人禽流感診療方案（試行）

人禽流行性感冒(以下稱人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。1997年5月，我國香港特別行政區(qū)1例3歲兒童死于不明原因的多臟器功能衰竭，同年8月經(jīng)美國疾病預(yù)防和控制中心以及世界衛(wèi)生組織(WHO)荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒H5N1引起的人類流感，這是世界上首次證實(shí)禽甲型流感病毒H5N1感染人類。之后相繼有H9N2、H7N7亞型感染人類和H5N1再次感染人類的報(bào)道。

一、病原學(xué)

禽流感病毒屬甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性的不同，目前可分為15個(gè)H亞型(H1～H15)和9個(gè)N亞型(N1～N9)。甲型流感病毒除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽類。感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。常用消毒劑容易將其滅活，如氧化劑、稀酸、十二烷基硫酸鈉、鹵素化合物(如漂白粉和碘劑)等都能迅速破壞其傳染性。

禽流感病毒對(duì)熱比較敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個(gè)月，在PH<4.1的條件下也具有存活能力。病毒對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在有甘油保護(hù)的情況下可保持活力1年以上。

病毒在直射陽光下40～48小時(shí)即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其傳染性。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源

主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。

(二)傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。

(三)易感人群一般認(rèn)為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。

三、臨床特征

(一)流行病學(xué)史

發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫點(diǎn)，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員。目前不排除與禽流感患者有密切接觸的人有患病的可能。

(二)臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

一般為1～3天，通常在7天以內(nèi)。

2、臨床癥狀急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。

3、體征

重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。

2、病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法(或酶聯(lián)免疫法)檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

3、病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)中分離禽流感病毒。

4、血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

(四)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。

(五)預(yù)后

人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率約為30%。

影響預(yù)后的因素除與感染的病毒亞型有關(guān)外，還與患者年齡，是否有基礎(chǔ)性疾病，治療是否及時(shí)，以及是否發(fā)生并發(fā)癥等有關(guān)。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的診斷。

1、醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。

與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。

2、疑似病例有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用甲型流感病毒和H亞型單克隆抗體抗原檢測陽性者。

3、確診病例有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高者。

(二)鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

五、治療

(一)對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。

(二)對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。

(三)抗流感病毒治療

應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(Oseltamivir，達(dá)菲)，為新型抗流感病毒藥物，試驗(yàn)研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。

2、離子通道M2阻滯劑金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。

(四)中醫(yī)藥治療參照時(shí)行感冒(流感)及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。

1、治療原則

(1)及早使用中醫(yī)藥治療。

(2)清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。

2、中成藥應(yīng)用

應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應(yīng)用。

(1)退熱類

適用于發(fā)熱期、喘憋期發(fā)熱，可根據(jù)其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。

(2)清熱解毒類口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、雙黃連口服液、清熱解毒口服液(顆粒)、銀黃顆粒、板藍(lán)根沖劑、抗病毒膠囊(口服液)、藿香正氣丸(膠囊)、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑。

3、分證論治

(1)邪犯肺表

癥狀：初起發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口干，舌苔白或黃，脈浮數(shù)。

治法：清熱解毒，宣肺解表

基本方及參考劑量：

桑葉30g(先煎)荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹15g石膏30g(炒)知母15g大青葉10g薄荷6g(后下)

(2)邪犯胃腸

癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，惡心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化濕和中

基本方及參考劑量：

葛根15g黃芩15g黃連10g木香6g砂仁3g(后下)制半夏9g藿香10g柴胡15g蒼術(shù)10g茯苓10g馬齒莧30g

上述兩種證候隨證加減：

若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實(shí)變，加丹參、苡仁、葶藶子。

若患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細(xì)微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液，醒腦靜注射液。

(五)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察、監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

(六)重癥患者的治療重癥或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙著給予吸氧及其他呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

六、預(yù)防

(一)加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門立即按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。養(yǎng)殖和處理的所有相關(guān)人員做好防護(hù)工作。

(二)加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類人員的監(jiān)測。當(dāng)這些人員中出現(xiàn)流感樣癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測，以進(jìn)一步明確病原，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。

(三)接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。

(四)要加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。

(五)注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；勤洗手，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

(六)藥物預(yù)防對(duì)密切接觸者必要時(shí)可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。